La enfermedad renal crónica constituye actualmente una epidemia a nivel mundial

Fuente: Gaceta Médica

La enfermedad renal crónica (ERC) afecta a uno de cada siete adultos en España¹, a aproximadamente 47 millones de personas en la Unión Europea y a casi 840 millones de personas en todo el mundo². Para tratar esta patología en adultos con y sin diabetes tipo 2 (DM2), ya está disponible en España una nueva indicación de dapagliflozina, desarrollado por AstraZeneca como Forxiga³, el primer^4-6 inhibidor del cotransportador-2 de sodio-glucosa (iSGLT2).

A pesar de que el uso inicial de dapagliflozina era en diabetes, en los últimos estudios ha demostrado su eficacia a nivel renal y cardiovascular. De hecho, durante la presentación de esta nueva indicación se pusieron en valor estas nuevas evidencias³.

Precisamente para hablar sobre esta patología, su impacto y sus dificultades de diagnóstico desde la perspectiva de la nefrología, Gaceta Médica ha entrevistado Emilio Sánchez, jefe de Nefrología del Hospital Universitario de Cabueñes, en Gijón, y actual miembro de la Junta directiva de la Sociedad Española de Nefrología (SEN).

Pregunta. ¿Qué impacto tiene en la actualidad la enfermedad renal crónica? ¿ha variado con el estilo de vida u otros factores en los últimos años?

Respuesta. La enfermedad renal crónica (ERC) constituye actualmente una epidemia a nivel mundial. En concreto, en España, en la década de 2006 a 2016 fue la segunda causa de mortalidad que más creció, sólo precedida por la enfermedad de Alzheimer⁷. Además, se hacen estimaciones de que la ERC puede ser la quinta causa de muerte a nivel mundial para el año 2040⁸ y la primera para 2100⁹ si no se cambia la manera de hacer las cosas.

Son muchos los factores que influyen en este escenario, y aquí incluiríamos el aumento de la esperanza de vida, la mayor supervivencia de personas con enfermedades cardiovasculares¹⁰, el tabaquismo, el aumento de las tasas de obesidad, la polifarmacia¹¹, etc. Cada uno de estos factores podría ser analizado por separado tratando de buscar soluciones al impacto que producen.

P. ¿Cuál es el perfil de estos pacientes?

R. Lo más frecuente es que se trata de personas de más de 65 años, más varones, con numerosos factores de riesgo cardiovascular. La ERC también afecta, aunque en menor medida, a personas jóvenes con patologías casi exclusivamente renales como las glomerulonefritis o algunas patologías congénitas¹⁰.

P. ¿Qué dificultades plantea su diagnóstico en la actualidad?

R. El diagnóstico de la ERC es muy sencillo. Solo requiere una muestra de sangre para determinar la creatinina plasmática y así calcular el filtrado glomerular y una muestra de orina para valorar la albuminuria¹². Con estos dos valores podremos estudiar al paciente en una tabla de riesgo de progresión de la ERC y de las posibilidades de llegar a precisar tratamiento renal sustitutivo¹³_.

La mayor dificultad en este momento es concienciar a los médicos no nefrólogos de la pertinencia de solicitar estas pruebas, principalmente en aquellos pacientes con especial predisposición a desarrollar ERC.

P. ¿Cómo se podría mejorar el diagnóstico en atención primaria?

R. Dado lo sencillo que es el diagnóstico, solo se precisa formar a los médicos de atención primaria en estos aspectos. Sé que, en este momento, la situación en los Centros de Salud no es la mejor y que resulta complicado estar atento a las recomendaciones de todas las especialidades. Por eso hemos decidido que desde los Servicios de Nefrología debemos acercarnos a los Centros de Salud para formar equipos conjuntos y compartir el reto del diagnóstico y el tratamiento de la ERC.

P. ¿En qué situación llegan los pacientes con ERC cuando llegan a la consulta? ¿suelen hacerlo con otras patologías, como la diabetes?

R. En general, los pacientes son remitidos a la consulta de Nefrología de acuerdo con las recomendaciones de un documento de consenso entre la Sociedad Española de Nefrología (SEN) y las distintas sociedades de atención primaria, publicado recientemente¹⁴. Se trata de pacientes con ERC moderada y proteinurias moderadas o altas, con riesgo de progresión a estadios más avanzados de esta patología o de llegar a precisar diálisis o trasplante renal.

La diabetes mellitus, según los datos del Registro Español de Enfermos Renales de la SEN, es la principal causa de llegada a los programas de diálisis y trasplante, alcanzando la cifra del 25 por ciento¹⁵.

P. ¿Qué limitaciones encuentran en la actualidad para proporcionar un tratamiento adecuado? ¿ofrecen todas las opciones terapéuticas los resultados esperables? ¿por qué?

R. En los últimos años, solo los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona habían demostrado reducir el riesgo de progresión de la enfermedad renal y el riesgo de eventos cardiovasculares¹². Han tenido que pasar muchos años para que nuevos productos con mecanismo de acción diferente se acerquen a la Nefrología para mejorar el pronóstico de los pacientes con daño renal.

P. Uno de vuestros objetivos es evitar la progresión de la enfermedad o el final en diálisis, ¿qué porcentaje de pacientes terminan evolucionando para mal?

R. Se calcula que uno de cada siete españoles sufre algún grado de ERC¹.

Afortunadamente solo un pequeño porcentaje llega a las etapas más avanzadas de la enfermedad y se incluye en los programas de diálisis y trasplante. Según los datos del registro al que antes me he referido, a finales de 2021, había en España 65.740 pacientes en tratamiento renal sustitutivo¹⁵.

P. ¿Cómo se podría evitar esta progresión?

R. Las estrategias para reducir la progresión de la ERC deben implicar tanto a los profesionales sanitarios como a los pacientes. Los pacientes deben tomar conciencia de su situación y apostar con fuerza por la prevención de la progresión con medidas de autocuidado (dieta saludable, evitar la obesidad, reducir la cantidad de sal, abandono del hábito tabáquico, ejercicio físico que toleren, evitar la auto prescripción de fármacos, mantenerse bien hidratado…). Por otro lado, los nefrólogos deberíamos instaurar tratamientos nefroprotectores como dapaglifozina, que ha demostrado con altos niveles de evidencias su papel protector frente a la progresión y la supervivencia de la ERC¹⁶. Los médicos, en general, también deberíamos evitar la polifarmacia, evaluar el riesgo/beneficio de cada una de nuestras actuaciones y evitar el uso generalizado de fármacos nefrotóxicos como los antiinflamatorios no esteroideos¹¹.

P. Se acaba de presentar una nueva indicación de dapagliflozina, ¿qué vacío va a cubrir?

R. Desde la comercialización de los inhibidores del sistema renina-angiotensina- aldosterona, no habíamos tenido ningún fármaco que hubiera demostrado un claro papel protector de la enfermedad renal. La aparición de los iSGLT2 (grupo terapéutico al que pertenece la dapagliflozina) supone un paso adelante en la protección renal¹⁶.

Además, se trata de un fármaco con un buen perfil de seguridad y que ha demostrado unos beneficios importantes en el control de la diabetes, en pacientes sin diabetes y en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida³.

P. ¿Qué particularidades tiene este fármaco?

R. Es un fármaco que se administra por vía oral y que tiene un efecto glucosúrico y natriurético; es como un diurético inteligente, promoviendo la eliminación de sodio y agua en aquellos pacientes que más lo necesitan. Además, disminuyen la presión intraglomerular, merced a la vasoconstricción de la arteriola aferente, lo que ayuda a disminuir la proteinuria por un mecanismo diferente al que producen los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, por lo que su efecto combinado es muy potente³.

P. Se habla de una gran innovación en los últimos 20 años, ¿por qué?

R. es el primer y único ISGLT2^3-6 con financiación que tiene la indicación de prevención de la progresión de la ERC desde la comercialización de los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona¹⁷_.

P. ¿En qué ámbito se podrá prescribir? ¿Se puede recetar, por ejemplo, en atención primaria?

R. Atención primaria es el auténtico protagonista en la prescripción de dapagliflozina. Se ha visto que, cuanto antes se prescriba un ISGLT2, mayores son sus beneficios, por lo que son ellos los principales destinatarios de este mensaje¹⁸_.

P. ¿Están los médicos de familia formados y preparados para hacer frente a la ERC en el primer nivel asistencial?

R. Estamos en el proceso. Las dos especialidades, Nefrología y Medicina de Familia deben compartir este apasionante reto. Desde Nefrología no dejaremos de dar formación y atender las demandas que los médicos de los centros de salud tengan en este campo.